Grenzlandgrün       

niederrheinisch - nachhaltig   

 

Donnerstag, 6. Juni 2019

„Nachhaltig und profitabel wachsen“ –
Krankenhäuser im attraktiven Akutmarkt? 

Herbert Hochheimer und Dr. Thomas Axer

„Herzlich willkommen in unserer Mitte!“ – Auf den ersten Blick wirkt die aktuelle Anzeigentafel  an der Bushaltestelle des Allgemeinen Krankenhauses in Viersen (AKH) wie eine freundliche Begrüßung. Warum AKH-Geschäftsführer Dr. Thomas Axer diese Werbung  dennoch nicht als Teil einer gesundheitlichen Willkommenskultur sehen möchte, machte er im VHS-Grenzlandgrünabend rund um das Thema „Krankenhaus und Gesundheitswirtschaft“ in  der Süchtelner Königsburg deutlich.  

Knapp 30 Teilnehmerinnen und Teilnehmer diskutierten mit ihm und dem ehemaligen Schwalmtaler Allgemeinarzt Herbert Hochheimer. Er unterstützt ein spendenfinanziertes Filmprojekt von unten, das unter dem Titel: „Der marktgerechte Patient seit November 2018 bundesweit Furore macht und mit  Hilfe  des Königsburg-Filmteams um Thomas Kohlleppel auch im Kreis Viersen erstmals öffentlich  gezeigt wurde. In dem Film sprechen Ärzte, Pfleger, Patienten und Vertreter kommunaler Krankenhausträger offen über die Auswüchse des vor gut 15 Jahren unter der rot-grünen Bundesregierung Schröder eingeführten Krankenhausfinanzierungssystem der Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups – DRG).  Es war die Zeit, als theoretisch entkernte Sozialdemokraten unter neoliberaler Einflüsterung standen und volkswirtschaftlich relevante Sektoren wie Altersvorsorge, Gesundheit und Bildung zunehmend betriebswirtschaftlichen Normen unterwarfen. 

Mit Expertenstatements und Dokumenten aus Hamburg, München, Dortmund und Berlin illustrieren die in Hamburg lebenden Regisseure Leslie Franke und Herdolor Lorenz die These, dass die Fallpauschalen im Krankenhaus unser Gesundheitssystem wesentlich verändert haben. Aus der Gesundheitsversorgung sei eine Gesundheitswirtschaft geworden. Der Freiburger Medizinethiker Professor Dr. Giovanni Maio bringt im Film den Begriff des marktgerechten Patienten auf den Punkt. Es gehe nicht mehr um den Menschen, dem es zu helfen gilt, sondern um den Menschen, mit dem man was machen kann, um Erlös zu erzielen. Gefragt werde „Was bringt der Patient?“ statt „Was braucht der Patient?“ Der Film dokumentiert die Ursachen der Ökonomisierung des Klinikbetriebes und zeigt die menschlichen Folgen. Dargestellt wird auch, wie Konkurrenz und Kostendruck die Existenz einer medizinischen Rundumversorgung durch kleinere breit aufgestellte Krankenhäuser gefährden können.  

Hamburger Verhältnisse 

Besonders krass fallen die im Film dokumentierten „Hamburger Verhältnisse“ aus. Bilder und Erzählungen aus der Notaufnahme der privatisierten Landesklinik Asklepios in Hamburg-St. Georg zeigen, dass kaum jemand  Zeit hat, sich auf Patienten adäquat einzulassen.  

Kommerzialisierung und Wettbewerb um Profit sind ein erster Schritt in die Privatisierung. Das 1985 gegründete Privatunternehmen Asklepios kaufte der Stadt vor 15 Jahren zehn Kliniken ab, obwohl die Hamburger Bürgerinnen und Bürger zuvor in einem Volksentscheid mit großer Mehrheit dagegen gestimmt hatten. Auf seiner Homepage bezeichnet der Konzern das „größte Krankenhauscluster Europas“ in Hamburg als sein Highlight. „Damit sind wir der größte Arbeitgeber der Stadt und gehören mit 1.500 Ausbildungsplätzen zu den bundesweit bedeutendsten Ausbildern der Gesundheitsbranche.“ Und die ist nach eigener Darstellung ein „attraktiver Akutmarkt“, denn schließlich stammten 80% des Konzernumsatzes aus dem „krisenresistenten Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung". Die „langfristig steigende Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen“ sei zudem konjunkturunabhängig, stellt der Gesundheitskonzern im Familienbesitz fest. Im ersten Quartal 2019 stieg der Konzernumsatz auf 875,6 Millionen Euro -  dank der Erhöhung der Patientenzahl um 4,3% auf 607.054. Mit konsequenter Digitalisierung und dem Erschließen neuer Märkte will der Konzern in diesem Jahr weiter „nachhaltig und profitabel wachsen“.   

 Ausgepresst wie eine Zitrone 

Die im Film dokumentierten Folgen: massiver Abbau von Pflegepersonal, menschenleere Großkliniken, in denen „Kunden“ orientierungslos herumirren, überlastete Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, kostenorientierte Bettensperrungen und die Abweisung „sich nicht rechnender“ schwerstkranker Menschen wie aus einer dem Filmteam zugespielten Dokumentation hervorgeht. Die im Film porträtierte Meike, eine Fachpflegerin im Bereich der Intensivmedizin, fühlt sich ausgepresst wie eine Zitrone – und das einzig für die Gewinne eines privaten Unternehmers. Es gäbe kaum eine Schicht, in der genug Personal auf der Station sei.  

Für Krankenhäuser seien Geburten, Notfälle oder die langwierige Behandlung von Kindern und chronisch Kranken finanziell nicht mehr lukrativ. Einem Diabetes-Patienten den Fuß zu amputieren, sei besser dotiert als dessen Behandlung. Das erläutert im Film eine Ärztin, die sich aus dem Krankenhausbetrieb zurückgezogen hat. Ein Arzt aus der städtischen Klinik München beschreibt, dass stundenlanges Warten mittlerweile zum Standard in deutschen Notfallabteilungen gehöre, weil die Fallpauschale nur 33 Euro für jeden Notfallpatienten vorsehe, egal wie und wie lange er behandelt werde.   

© by-sassi / pixelio.de

Rolle des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen

Dr. Thomas Axer ist Anästhesist. Als das Fallpauschalensystem eingeführt wurde, hat er aus „Liebe zu den Zahlen die Seiten gewechselt“.  Er ist jetzt Geschäftsführer des AKH Viersen mit 315 Betten und des Süchtelner St. Irmgardis –Krankenhauses mit 166 Betten. Der Forderung „Weg mit der Fallpauschale“, die der „marktgerechte Patient“ nahelegt, mag sich Dr. Axer nicht anschließen. „Nicht alles ist schlecht, was das Fallpauschalensystem gebracht hat.“ Der Patient stehe weiterhin im Vordergrund. Für die Ärzte und Pflegerinnen habe sich zwar einiges verändert,  vieles sei jedoch gleich geblieben. Ob Fallpauschale nach 2004 oder Tagessatz vor 2004, das Budget sei schon immer knapp gewesen und „irgendwie muss man damit auskommen“. Ein größeres Ärgernis sei, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) den Krankenhäusern mittlerweile generell unterstelle, die Fallpauschalen falsch oder überzogen abzurechnen. Am Beispiel einer Gallenblasenoperation veranschaulicht Dr. Axer seinen Ärger. Für die würden bei einer Aufenthaltsdauer von zwei bis drei Tagen pauschal 3.300 Euro bezahlt, bei leichteren Fällen und einem Tag Aufenthaltsdauer reduziere sich der Betrag um 1.000 Euro. Daher prüfe der Medizinische Dienst regelmäßig die medizinische Notwendigkeit des zweiten Tages, um die Rechnungen im nachhinein zu kürzen. So habe das AKH allein im letzten Jahr 1,6 Millionen Euro zurückzahlen müssen.  

Das mag der MDK Nordrhein wohl anders sehen. Er ging vor einigen Monaten mit dem Problem überzogener Krankenhausrechnungen an die Öffentlichkeit. Rund 307 Millionen habe er 2018 über die Prüfung auffälliger Rechnungen zurückgeholt. Das seien 40% mehr als 2016 gewesen. Ein wesentlicher Faktor: Abrechnung von Krankenhausaufenthalten, obwohl auch eine ambulante Behandlung möglich gewesen wäre.  

Dass Kliniken versuchen, ihre DRG-Rechnungen finanziell zu optimieren,  bestreitet Dr. Axer nicht. Das habe mit der ökonomischen Not vieler Krankenhäuser zu tun, weil die Länder ihrer Pflicht nicht nachkommen, die Kliniken mit dem nötigen Geld für Investitionen auszustatten. So müssten notwendige Investitionen aus DRG-Überschüssen getätigt werden.  

Vom Nutzen und Ausnutzen der Systeme

Ähnlich sieht es Herbert Hochheimer. Dass Vergütungssysteme ausgenutzt werden, sei weder für die stationäre noch die ambulante Medizin ein neues Phänomen.  Medizin bestehe vor allem aus Beziehungsarbeit zwischen Arzt, Pfleger und Patienten. Die benötige viel Zeit und sei mit Komplexpauschalen ohnehin nicht angemessen zu honorieren. „Nicht die Vergütungsmodalitäten sind das Problem, sondern Motivation, Redlichkeit und Renditeorientierung im System. Medizin ist eben kein Marktgegenstand.“ Oft werde vergessen, dass die Beitragszahler das Geld ins Gesundheitssystem pumpen. „Das ist keine Substanz für Aktiengewinne und private Profite.“ Trotz vieler Vorsorgeuntersuchungen sei die Säuglingssterblichkeit in Deutschland relativ hoch. Dies habe auch mit dem ökonomisch bedingten Abbau der Geburtshilfe in der Fläche zu tun: „Die Anfahrtswege sind zu lang geworden.“ Die mangelhafte Breitenversorgung von Kindern in den ersten fünf Lebensjahren werde einer medizinischen Schutzfunktion nicht mehr gerecht.  

Axer und Hochheimer teilen die Vision einer nichtkommerziellen Medizin, die ausschließlich fragt, was dem Patienten gut tut und damit ihre Eingriffe aufs Wesentliche reduziert. In den 1960er bis 1990er Jahren galt es in Deutschland noch als gesellschaftlicher Konsens, dass Krankenhäuser der Daseinsvorsorge und dem Sozialstaatsgebot dienen und nicht dem Markt unterworfen sind. Erbaut und erhalten wurden sie mit Steuergeldern. Die Behandlung wurde nach dem Prinzip der Selbstkostendeckung vergütet. Herbert Hochheimer erinnert sich: „Da gab’s in dem Landkrankenhaus, in dem ich arbeitete, Zeit für den Patienten und genügend Pflegepersonal für eine an Empathie orientierte Medizin.“  

Im Film macht der Chirurg und Sachbuchautor Dr. Bernd Hontschik deutlich, dass Mitte der 1990er Jahre hinter der Diskussion um die angebliche Kostenexplosion im Gesundheitswesen die Absicht stand, das solidarische Gesundheitssystem zu zerstören, um daraus ein Wirtschaftssystem zu machen, das für private Investoren interessant wird. Eine Kostenexplosion habe es nämlich nie gegeben, vielmehr haben die Kosten für Gesundheitsversorgung immer konstant bei ca. 11% des Bruttoinlandprodukts gelegen. Hontschik und der Münchener Oberbürgermeister Dieter Reiter kritisieren in dem Film, dass es den Kommunen auf Grund des europäischen Wettbewerbsrechts untersagt sei, zusätzliche Mittel in ihre kommunalen Krankenhäuser zu investieren.  

Franziskus und der Pflegekräftemangel 

Daher gewinnen Stiftungen in der Krankenhausfinanzierung an Bedeutung. In Krefeld bietet die katholische Ordensgemeinschaft der Alexianerbrüder unter dem Motto Caritas Christi urget nos (Die Liebe Christi drängt uns) eine breit gefächerte Palette gesundheitlicher Dienstleistungen an. In den Viersener und Mönchengladbacher Krankenhäusern spielen zwei Franziskusstiftungen eine Rolle.  

Kaum ein katholischer Heiliger hat bis heute so viel Anerkennung gefunden wie Franz von Assisi. Er ist Patron der Armen und Schiffbrüchigen, des Umweltschutzes und der Ökologie und dient als Vermittler zwischen den Religionen. Der mit ihm verbundene Sonnengesang „Laudato si“ ist gleichzeitig Überschrift der auch bei VHS-Grenzlandgrün diskutierten kapitalismuskritischen Umweltenzyklika von Papst Franziskus.  

Die Münsteraner St. Franziskus-Stiftung ist Mehrheitseigner des Süchtelner Irmgardis-Krankenhauses und hält zu 25% Anteile an der AKH Viersen GmbH. Begründet wurde sie vom Franziskanerinnen-Orden in Münster-St. Mauritz und ist heute eine der größten konfessionellen Krankenhausträgerinnen in Deutschland. Im Leitbild der Stiftung heißt es „Die Würde jedes Menschen ist unverfügbar vom Anfang bis zum Ende des  Lebens. Kein Mensch muss sich seine Würde verdienen, niemals kann er sie verlieren…“ Auf das mit einem Krankenhaus verbundene Kriterium der Menschenwürde als Selbstzweck hatte Moderator Manfred Böttcher mit Blick auf die Aufklärung und auf den 70. Geburtstag des Grundgesetzes zu Beginn der Veranstaltung hingewiesen. Dass rund um die mit Menschenwürde im Krankenhaus verbundenen Begriffe, Effizienz, Qualität,  Effektivität, Marktsteuerung und gesellschaftlicher Auftrag auch am Ende der Veranstaltung noch Diskussionsbedarf bestand, machte der Abend ebenso deutlich wie die unbeantwortete Frage, wo letztendlich die Bedürfnisse des Patienten bleiben, wenn in der medizinischen Dienstleistungsproduktion „Kunde“ und „Kostenträger“ nicht identisch sind.  

Seit der Einführung der DRGs sind beim Pflegepersonal bundesweit  über 50.000 Stellen abgebaut worden. Dass die verbliebenen Kräfte überlastet sind, wird nicht nur im Film als ein zentrales Problem wahrgenommen.  

Mit dem „Pflegepersonal-Stärkungsgesetz“ sollen daher ab 2020 die Pflegerinnen und Pfleger wieder unabhängig von den Fallpauschalen vergütet werden. Für jedes Krankenhaus werden dann anhand des Pflegeaufwandes Personaluntergrenzen festgelegt. Die einzuhalten könnte schwierig werden. Denn der Pflegekräftemangel hat zugenommen. Allein in NRW fehlten 2018 rund 10.000 pflegerische Vollzeitkräfte im Gesundheitswesen, 2015 waren es 2.300. Für Dr. Thomas Axer stellt  der Pflegekräftemangel die größte Herausforderung für das AKH dar und deshalb stört ihn die Werbung an der Bushaltestelle vor seiner Haustür.   

Die Tafel vor dem AKH richtet sich offensichtlich an die dort beschäftigten Pflegekräfte.  Versprochen wird  ein beruflicher Neustart, „der sich auszahlt“. Gelockt wird mit attraktiven Antrittsprämien, Gutscheinheften, Betriebsfesten, Fahrradtouren und einem vergünstigten Speisen- und Getränkeangebot. Absender: die Klinken Maria Hilf aus Mönchengladbach.  

Deren Keimzelle sind zwei Franziskanerinnen aus Heythuysen bei Roermond, die 1854 die Pflege von Kranken und die Betreuung des katholischen Waisenhauses übernahmen. 1998 gründete der Orden und die Stadt Mönchengladbach eine „St. Franziskus-Stiftung“. Beschriebener Stiftungszweck ist die Förderung christlicher Nächstenliebe. Im „konjunkturunabhängigen Akutmarkt“ macht der Wettbewerb ums Personal offenbar weder an den Grenzen der Kommunen noch an den satzungsmäßigen Geboten der franziskanischen Nächstenliebe halt. Regelwidrig ist das nicht. Schließlich nehmen die Satzungen der beiden Franziskusstiftungen auch Rücksicht auf den „vergötterten Markt“ (Papst Franziskus). Die eine „orientiert sich an politischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen“, die andere verwirklicht die christliche Nächstenliebe durch „die Beschaffung von Mitteln“  für die öffentlich-rechtlichen Körperschaften. 

Über die ökonomischen Wirkmächte in der Gesundheitswirtschaft ist im Herbst 2019 ein weiterer "VHS-Grenzlandgrün-Abend" vorgesehen.